285. februar 2019.

Pročitajte novi broj:
https://view.publitas.com/apoteka/informator-285/page/1

Ko ne zna a ne zna da ne zna

Alfons Čapanis (Alphonse Chapanis), inače poznat kao pionir na polju industrijskog dizajna i jedan od očeva ergonomije i primene psihologije na dizajn predmeta, tokom 1960. godine je skrenuo svoju pažnju sa inženjerstva na zdravstvenu zaštitu. U studiji o greškama povezanim sa lekovima (greške u medikaciji) u okviru bolnice kapaciteta 1100 bolničkih kreveta, on i njegov kolega identifikovali su sedam izvora takvih grešaka koje potencijalno dovode do štete po zdravlje pacijenta: lek je izostavljen ili dat pogrešnom pacijentu, lek je dat u pogrešnoj dozi, lek je dat kao nenamerna dodatna doza, lek je primenjen pogrešnim putem, lek je dat u pogrešno vreme, ili je dat potpuno pogrešan lek. Skoro šezdeset godina kasnije iste vrste grešaka se i dalje dešavaju širom sveta. Čapanis je takođe identifikovao četiri oblasti na kojima treba raditi kako bi se sprečile greške i koje su ostale relevantne sve do danas, a to su: pisana komunikacija, procedure povezane sa lekovima, radno okruženje, obuka i obrazovanje. Čini se da su se preporuke iz ovog istraživanja o bezbednosti pacijenta pažljivo primenjivale tokom proteklih decenija ovaj problem ne bi bio i danas toliko aktuelan. Koliko je tema o bezbednosti pacijenata aktuelna svedoči i inicijativa Svetske zdravstvene organizacije (SZO) pokrenuta 2004. godine na globalnom nivou pod nazivom „Global Patient Safety Challenge". Od 2017. godine aktuelan je „Treći globalni izazov za bezbednost pacijenta" (3rd Global Patient Safety Challenge) pod nazivom „Medication Without Harm” koji u fokus stavlja greške pri medikaciji koje nastaju prilikom izdavanja i pogrešne primene lekova. SZO je procenila da na svetskom nivou posledice povezane sa medikacijskim greškama koštaju oko 42 milijarde dolara godišnje. Greške u medikaciji mogu nastati u bilo kom koraku rukovanja lekom: u proizvodnji, prilikom propisivanja, izdavanja, primene i nadzora. Svesnost o mogućnosti greške, postojanje procedura koje bi identifikovale i sprečile medikacijske greške i obrazovanje i obuka zdravstvenih radnika ključni su faktori izbegavanja grešaka i svih posledica koje one nose. Moglo bi se reći da nas u ovom slučaju neznanje mnogo košta. Koliko je važno učenje i znanje i kakve vrste znanja i neznanja postoje i kako one utiču na pojedinca i posledično i na poslovno okruženje možete pročitati u tekstu "Koliko košta neznanje?" našeg kolumniste Igora Lazarevića na stranicama koje slede.

Očigledno je da ima još mnogo prostora za unapređenje procedura, učenje i prevenciju potencijalnih grešaka u radu farmaceuta i lekara. Neko bi rekao da je vreme da sprečimo štetu nastalu kao posledica medikacijskih grešaka odavno isteklo, a na svima nama ostaje da osvestimo šta znamo, a šta ne znamo, i da na tome radimo jer kako kaže kineski filozof Konfučije „Ko ne zna, a ne zna da ne zna – opasan je…"